| Le diagnostic prénatal comprend un versant de dépistage prénatal (échographies et dépistage sanguin de la trisomie par exemple) exposé sur la page "vos rendez-vous médicaux" et ici, et un versant diagnostic prénatal (amniocentèse et choriocentèse par exemple) que nous allons voir ici . > L'amniocentèse > La biopsie de trophoblaste ou choriocentèse > Le test sur ADN fœtal circulant dans le sang maternel L'AMNIOCENTÈSE A) Qu'est ce que l'amniocentèse
L'amniocentèse permet non seulement d'établir le caryotype du fœtus dans le but de rechercher une éventuelle anomalie chromosomique ou une maladie héréditaire, mais également de faire d'autres examens sur le liquide amniotique, comme rechercher une infection telle que la toxoplasmose ou le cytomégalovirus. B) La consultation pré-amniocentèse L'amniocentèse est précédée (le jour même ou quelques jours avant) d'une consultation pré-amniocentèse, destinée à vous apporter une information sur :
Après avoir posé toutes les questions que vous souhaitez, il vous sera demandé de signer une fiche de consentement (imposée par la loi) qui sera indispensable pour pouvoir transmettre les prélèvements au laboratoire. C) Comment se déroule l'amniocentèse ?
Puis l'obstétricien introduit une aiguille très fine à travers la paroi abdominale et utérine, et prélève environ 20 ml de liquide amniotique. Aucune anesthésie n'est nécessaire car ce n'est pas plus douloureux qu'une prise de sang. Une fois le prélèvement effectué, l'échographiste effectue un contrôle pour s'assurer que tout va bien. Lorsqu'on écoute les femmes qui ont passé une amniocentèse, elles disent souvent que la préparation du prélèvement est plus longue que le prélèvement lui-même. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour l'examen. Seule précaution, si la femme est de rhésus négatif, avec un risque d'iso-immunisation rhésus, elle aura une injection de gamma globulines anti-D. Après l'amniocentèse, il vous est recommandé de vous reposer le jour même de l'examen, mais il n'est pas nécessaire de rester alitée. Eviter les trajets longs en voiture et les travaux pénibles dans les jours qui suivent. Aucun arrêt de travail n'est obligatoire, hormis le jour de l'amniocentèse. D) Les risques de l'amniocentèse Si le risque de blesser le bébé est quasi nul (la position de l'aiguille est repérée en permanence par échographie), il existe par contre un risque de fausse couche de 0,5 à 1%. Ce risque inévitable semble être lié soit à la survenue d'une rupture prématurée des membranes, soit à l'infection du liquide amniotique par un germe microbien. Ceci explique que les précautions chirurgicales prises pour éviter une contamination infectieuse soient très importantes. Le risque de fausse couche est maximum dans les 8 à 10 jours suivant l'amniocentèse. Elle peut ses manifester par des douleurs, des saignements ou un écoulement de liquide. La survenue de l'un de ces signes doit vous faire consulter rapidement votre médecin. E) Quelles sont les indications de l'amniocentèse ? L’amniocentèse n’est plus d’indication systématique pour les femmes de 38 ans et plus, lorsque le dépistage combiné est normal. Elle se fera uniquement à titre exceptionnel, si la patiente n’a pu bénéficier des dépistages de la Trisomie 21. L’assurance maladie prendra en charge l’amniocentèse dans les cas suivants :
Si les éléments de dépistage sont normaux, l’amniocentèse n’est en principe pas justifiée. Bien que les tests ne constituent pas une garantie absolue, il est en fait peu probable que le fœtus soit atteint, mais il existe des faux négatifs. Si vous désirez une garantie absolue, seule l’amniocentèse peut vous la donner, mais il vous faudra en accepter les risques et en assumer les frais financiers. Sachez enfin que l’amniocentèse n’est jamais obligatoire et que vous pouvez la refuser, même si les éléments de dépistage sont anormaux. F) L'établissement du caryotype, l'attente des résultats Une fois le prélèvement effectué, le liquide amniotique est envoyé dans un laboratoire spécialisé dans ce type d'analyses. Les cellules fœtales prélevées au moment de l'amniocentèse sont mises en culture, parce qu'il est nécessaire qu'elles se multiplient pour pouvoir identifier les chromosomes du fœtus. Les 46 chromosomes présents dans une cellule sont individualisés, puis photographiés. On les assemble par paire, c'est ce qui vous donne le caryotype de l'enfant. La vitesse de multiplication des cellules conditionne le délai nécessaire pour l'obtention des résultats. En général, il faut compter une quinzaine de jours, mais parfois 3 semaines sont nécessaires. L'analyse par FISH Le FISH (ou hybridation en fluorescence in situ) est un test relativement récent qui consiste à visualiser certains chromosomes du fœtus (chromosomes X, Y, 13, 18 et 21) à travers un microscope UV. Les chromosomes apparaissent sous forme de spots de couleurs. Il suffit alors de compter les spots pour déterminer s’il en manque ou si des spots supplémentaires sont présents.  Sur l'image on visualise 3 spots rouges, qui correspondent à une Trisomie 21 Puisque ce test ne requiert pas de culture des cellules, les résultats sont disponibles rapidement, en général en 24 à 48 heures. Cependant cet examen ne détecte que les anomalies les plus fréquentes, donc même si le résultat est normal, il faudra procéder à une analyse complète des 23 paires de chromosomes, avec le liquide amniotique restant, pour confirmer le résultat et rechercher d’autres anomalies.  A) Qu'est ce qu'une biopsie de trophoblaste
Le prélèvement est effectué entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée. A l'issue du prélèvement, comme pour l'amniocentèse, les cellules prélevées seront analysées en laboratoire. Cet examen peu être réalisé pour l'étude des chromosomes du bébé (caryotype), pour la recherche d'un gène ou encore d'une anomalie biologique. Après 2 jours de préparation et de mise en culture, le généticien procède à l'analyse. S'il s'agit d'un caryotype, les résultats sont disponibles en 4 à 7 jours. Pour les autres types d'examens, les délais sont très variables selon le type de l'anomalie recherchée. Cet examen permet donc d'obtenir un résultat beaucoup plus précocément dans la grossesse qu'avec l'amniocentèse. Les indications sont les mêmes que celles de l'amniocentèse. B) Comment se déroule la biopsie de trophoblaste ? Comme pour l'amniocentèse, l'examen est précédé d'une consultation destinée à vous apporter toutes les informations nécessaires et à recueillir votre consentement. Une échographie réalisée avant le prélèvement permet de déterminer la technique la mieux adaptée à votre cas. Le prélèvement peut être réalisé :
Dans certains cas, les conditions techniques ou la localisation du trophoblaste ne sont pas favorables à la réalisation d'une biopsie de trophoblaste, et il peut être nécessaire de surseoir à la réalisation de la biopsie et de reporter l'examen de 8 à 10 jours ou encore de programmer une amniocentèse quelques semaines plus tard pour ne pas augmenter le risque de complications. Très rarement, le prélèvement peut échouer et nécessiter alors une nouvelle ponction ou de prévoir une amniocentèse. Si vous êtes de rhésus négatif, et que cela est nécessaire, une injection de gamma globulines antiD vous sera prescrite. C) Les risques de la biopsie de trophoblaste Les risques de fausse couche sont très légèrement supérieurs à ceux de l'amniocentèse, puisqu'ils sont estimés autour de 1 à 2%. Les recommandations sont les mêmes que celles préconisées après une amniocentèse. LE TEST SUR ADN FŒTAL CIRCULANT DANS LE SANG MATERNEL A) Quel est l'intérêt de ce test ? Appelée aussi DPNI (diagnostic prénatal non invasive), l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel est utilisé depuis plusieurs années dans le suivi des grossesses, en particulier pour la détermination du sexe fœtal dans le cadre des maladies génétiques liées au chromosome X et dans la détermination du rhésus D fœtal dans les cas d'incompatibilité fœto-maternelles. Le test génétique non invasif de la trisomie 21 fœtale et autres aneuploïdies fœtales (anomalies du nombre de chromosomes) est un nouveau test prénatal non invasif, pratiqué sur une simple prise de sang maternel. Il permet dès la 10ème semaine d'aménorrhée chez les femmes enceintes à risque accru de trisomie 21 fotale, de déterminer si le fœtus est porteur d'une trisomie 21 ou d'une autre aneuplo ïdie de type 13 ou 18. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 99% pour les trisomies 13,18 et 21. Appliqué à la prise en charge des patientes à risque accru de trisomie 21 sans signe d'appel échographique, il permet de réduire considérablement (environ 95%) le nombre de prélèvmenets invasifs (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) responsables de fausses couches dans environ 1% des cas. En cas de résultat positif du test, un caryotype fœtal de confirmation devra être pratiquer avant de poser l'indication d'une interruption de la grossesse. B) Nature et principe du test Ce test consiste à analyser les fragments d'ADN provenant du (ou des) fœtus, fragments d'ADN qui sont présents dans le sang maternel durant toute la grossesse.  Bien qu'il s'agisse d'un test génétique, l'objectif n'est pas d'analyser le génome du fœtus mais seulement d'évaluer la proportion relative de chacun des chromosomes 13, 18 et 21, afin de mettre en évidence un excès de matériel chromosomique 13, 18 ou 21, lorsque le fœtus est porteur d'une trisomie 13, 18 ou 21. En pratique, cette surreprésentation est infime, compte-tenu du fait que l'ADN fœtal ne représente que 10% de l'ADN présent dans le sang maternel. Ce test nécessite donc une méthode d'analyse puissante, le séquençage à très haut début (NGS) combinée à une importante capacité de calcul (pipeline informatique) pour analyser rapidement plusieurs millions de molécules d'ADN, les attribuer à un chromosome d'origine, en mesurer la proportion relative et déterminer s'il y a ou non surreprésentation statistiquement significative. C'est ce que réalise le test génétique non invasif de la trisomie 21 fœtale et autres aneuploïdies. C) Indications
Le test peut être effectué tout au long de la grossesse mais ne doit pas être réalisé avant la 10ème semaine d'aménorrhée. Attention ce test :
Le test ne doit pas être réalisé en présence de signe(s) d'appel échographique(s) ni en cas de clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm, en raison d'un risque non négligeable d'anomalie déséquilibrée autre que celle étudiée par ce test. Son indication doit être discutée en commission en cas de clarté nucale comprise entre le 95ème persentile et 3,5 mm. La valeur limite de la clarté nucale pour pouvoir réaliser le test dépend donc de l'âge de la grossesse auquel est réalisée l'échographie. De même, lorsque le résultat des marqueurs sériques est très pathologique, il est recommandé de réaliser directement un caryotype. D) Résultats
Le délai habituel du rendu de résultats est de l'ordre de 5 à 15 jours ouvrables à réception des prélèvements au laboratoire Cerba. A ce jour, ce test n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie et sa réalisation est à la charge de la patiente (390€). Cependant certaines mutuelles commencent à rembourser l'examen. E) Limites de l'examen
Un résultat négatif n'exclut donc pas formellement l'absence d'anomalie recherchée. Ce test se limite par ailleurs aux seules trisomie 13,18 et 21. Les anomalies chromosomiques telles que les translocations déséquilibrées, les délétions et duplications ne sont pas détectées. La réalisation de ce test, quel que soit son résultat, ne remplace en aucun cas la surveillance échographique habituelle de la grossesse. Un résultat positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus est atteint de l'une des anomalies recherchées. En effet L’ADN fœtal étudié est en réalité un « ADN placentaire ». De fait, il est impératif de bien distinguer une vraie pathologie fœtale d’une mosaïque confinée au placenta, imposant la confirmation de chaque résultat positif par un caryotype réalisé sur prélèvement invasif (amniocentèse ou prélèvement de villosités chorales). Absence de résultat : dans 0,5 à 1% chez Cerba et 0,2% chez Biomnis, un résultat ne peut être obtenu, ce qui peut conduire à un retard au diagnostic ou à la prise en charge de la patiente. Ce peut-être le cas notamment en raison d'une trop faible proportion d'ADN fœtal circulant, en particulier si l'indice de masse corporelle (IMC) est élevé chez la patiente, en cas de grossesse multiple ou lors de pathologies placentaires. Dans ce cas, il sera proposé à la patiente soit de réitérer le test (sans frais), soit d'avoir recours sans attendre à un geste invasif. Il semble que ce soit ce qui freine actuellement les autorités pour proposer ce test en première intention ; l'indication du DPNI en population à bas risque, c'est-à-dire en dehors des indications qui auraient justifié un prélèvement invasif, n'est donc pas encore validée. | ||||||||||||
