| QU'EST-CE QUE LA THYROÏDE, À QUOI SERT-ELLE ?
C'est grâce à l'iode provenant de l'alimentation que les hormones thyroïdiennes sont fabriquées. les hormones thyroïdiennes sont sécrétées en fonction de nos besoins, grâce à l'action réguliatrice d'une hormone de l'hypophyse, appelées TSH. L'hypophyse est une petite glande située près du cerveau. Hyperthyroïdie : lorsque la thyroïde s’emballe et sécrète des hormones en excès, on parle d’hyperthyroïdie. La plus fréquente s’appelle la maladie de Basedow. Les symptômes : perte de poids,palpitations, tremblements, nervosité, insomnie, sudation excessive, intolérance à la chaleur et grande fatigue. Dans ce cas la TSH est abaissée. Hypothyroïdie : à l’inverse, il arrive que la thyroïde ne produise pas assez d’hormones. C’est une hypothyroïdie (la plus fréquente est la maladie de Hashimoto) : la patiente grossit, et son système cardio-vasculaire tourne au ralenti, elle se sent aussi très fatiguée. Dans ce cas la TSH est augmentée. On parle d'hypo ou hyperthyroïdie frustre quand seule la TSH est parturbée et d'hypo ou hyperthyroïdie franche quand les hormones thyroïdiennes sont également en dehors des valeurs normales. Les pathologies thyroïdiennes sont souvent des maladies dites auto-immunes : l’organisme fabrique des anticorps qui s’attaquent aux tissus de la thyroïde. Conséquence : celle-ci se dérègle en produisant trop, ou trop peu, d’hormones. QUEL RÔLE JOUE LA THYROÏDE PENDANT LA GROSSESSE ? La croissance de votre bébé et le bon développement de son cerveau dépendent en partie des hormones thyroïdiennes. Or, avant 12 semaines, le fœtus n'a pas encore sa propre thyroïde. Durant cette période, il est donc totalement dépendant de vos hormones thyroïdiennes, raison pour laquelle la thyroïde de la future maman doit s'adapter et fabriquer davantage d'hormones. Pour fabriquer cette grande quantité d'hormones, la thyroïde nécessite plus d'iode. Un manque d'iode est fréquent durant cette période car une fraction passe par voie placentaire chez le fœtus, l'autre partie étant éliminée par les reins de façon plus importante qu'en dehors de la grossesse. Chez certaines mamans, cette carence conduit à une augmentation importante du volume de la thyroïde ; on parle alors de goitre. Si le goitre est isolé et que la TSH est normale (on parle de goitre euthyroïdien), cela ne pose pas de problème pour la grossesse. La plupart du temps, ce phénomène est réversible. Il est donc important, pour la future maman, d'augmenter ses apports alimentaires en iode, ou mieux, d'utiliser des compléments vitaminés adaptés à la grossesse et contenant de l'iode. La grossesse est une période de la vie où les mécanismes ayant trait à l'auto-immunité peuvent être modifiés ; cela représente une cause supplémentaire de dysfonctionnement de la thyroïde. Il existe 3 types d'anticorps dirigés contre la thyroïde :
L'hormone de grossesse, la ßhCG, ressemble beaucoup à la THS ; elle est ainsi capable, à forte concentration, de se comporter comme la TSH et donc de stimuler la glande thyroïde. Cela explique que la TSH soit abaissée de façon normale, pendant la grossesse (l'hCG et la TSH ont en fait une évolution en miroir). Ainsi au 1er trimestre, la TSH doit être comprise entre 0,1 et 2,5 mUI/l, pour être considérée comme normale. Actuellement, s’il n’existe pas de consensus universel pour le dépistage systématique des troubles thyroïdiens au cours de la grossesse, mais la majeure partie des recommandations de bonne pratique se positionne en faveur du dépistage. L'HYPOTHYROÏDIE PENDANT LA GROSSESSE A) Les conséquences de l'hypothyroïdie Pour la mère : l'hyperthyroïde majore la fatigue, la constipation et la prise de poids ; elle augmente le risque de fausse-couche, d'hypertension artérielle gravidique, d'accouchement prématuré, de décollement placentaire et d'hémorragie du post-partum. B) Prise en charge de l'hypothyroïdie au cours de la grossesse Le traitement de l’hypothyroïdie diagnostiquée pendant la grossesse est recommandé pour des seuils de TSH de plus de 2,5 mU/l au premier trimestre et de 3 mU/l aux deuxième et troisième trimestres. On utilise des comprimés de L-Thyroxine (Levothyrox) qui est un produit sans danger pour le bébé. Le traitement doit être instauré le plus rapidement possible et de façon progressive, afin d'obtenir une TSH entre 1 et 2,5 mU/l. Chez les patientes déjà traitées, il convient d’augmenter les doses de L-Thyroxine dès le diagnostic de grossesse en adaptant ensuite la posologie selon le dosage mensuel de TSH (objectif entre 1 et 2,5 mU/l) et de l’étiologie de l’hypothyroïdie. L’augmentation de la dose doit être plus importante chez les thyroïdectomisées (femmes auxquelles on a enlevé la thyroïde) que chez les patientes porteuses d’une thyroïdite auto-immune La prescription en début de grossesse de L-thyroxine chez les femmes euthyroïdiennes (c'est-à-dire dont la TSH est normale) mais porteuses d’anticorps antithyroïdiens réduit leur risque de fausse couche. Une patiente hypothyroïdienne dont le traitement est bien équilibré ne présente plus de risque particulier, ni pour elle, ni pour son bébé. C) Que se passe-t-il après l'accouchement La plupart du temps, les taux thyroïdiens reviennent à la normale et dans ce cas on pourra diminuer le traitement et revenir au dosage d'avant la grossesse, voire l'arrêter si la patiente n'était pas traitée avant d'être enceinte. Il arrive cependant parfois que les taux thyroïdiens restent les mêmes et dans ce cas, le traitement sera continué aux mêmes doses que pendant la grossesse. L'allaitement n'est pas contre-indiqué en cas d'hypothyroïdie ; le Levothyrox peut être prit sans danger durant cette période. Il se peut cependant que la dose de Levothyrox ne puisse être baissée qu'après la fin de l'allaitement. L'HYPERTHYROÏDIE PENDANT LA GROSSESSE A) Quand penser à l'hyperthyroïdie Les signes d'hyperthyroïde peuvent passer inaperçus, surtout en début de grossesse car la nervosité, un malaise général, des palpitations sont fréquents, de même que les vomissements qui sont en général considérés comme normaux en début de grossesse. Doivent attirer l'attention, la moiteur de la peau, la tachycardie (le cœur qui bat trop vite) et l'essoufflement au moindre effort, l'absence de prise de poids, voire la perte de poids. La TSH est effondrée. L'élévation de la T4 libre confirmera le diagnostic d'hyperthyroïdie. La maladie de Basedow est la cause principale des hyperthyroïdie de la grossesse (85% des cas) ; dans 10% des cas, il s'agit d'un goitre multinodulaire toxique. B) La thyrotoxicose gestationnelle transitoire C'est l'exagération des modifications normales de la fonction thyroïdienne en début de grossesse. Si 10 à 20% des femmes enceintes ont une TSH basse lors du pic d'hCG, seulement 2% d'entre elles ont une T4 libre au-dessus de la normale et environ 1% des femmes auront des signes d'hyperthyroïdie. Ces modifications sont transitoires et les manifestations cliniques passent le plus souvent inaperçues sauf lorsqu'elles sont plus sévères. Le mode de révélation privilégié est la survenue de vomissements importants en début de grossesse. lorsque ces vomissements deviennent incoercibles et s'accompagnent d'un amaigrissement avec troubles des ions dans le sang, ils constituent l'hyperémèse gravidique. L'altération de l'état général est du beaucoup plus aux vomissements qu'à l'hyperthyroïdie elle-même qui est généralement de courte durée. La prise de sang révèle une hyperthyroïdie (TSH effondrée, T4 libre élevée) sans anticorps anti-récepteur de la TSH. En général, l'hCG est élevée. La thyrotoxicose gestationnelle transitoire et l'hyperémèse gravidique sont d'ailleurs plus fréquentes au cours des grossesses gémellaires ou multiples, au cours desquelles on observe habituellement un pic d'hCG prolongé. L'évolution est spontanément favorable, au besoin avec un traitement symptomatique des vomissements, qui peut aller jusqu'à l'hopitalisation pour permettre l'utilisation d'une perfusion. La mise en route d'un traitement anti-thyroïdien est rarement nécessaire. Il est toujours de courte durée. Le diagnostic doit donc être évoqué systématiquement devant des vomissements sévères de début de grossesse. B) La maladie de Basedow Aux signes et symptomes d'hyperthyroïdie précédemment décrits, peuvent s'ajouter des signes occulaires (yeux gonflés) et un goitre. Le dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH permet d'affirmer le diagnostic de maladie de Basedow. Le traitement repose sur l'utilisation des anti-thyroïdiens de synthèse (ATS). Il convient d'utiliser la dose minimale efficace et des ATS qui ne traversent pas ou le moins possible la barrière placentaire. Répercussion de l'hyperthyroïdie sur la grossesse :
LE DÉPISTAGE NÉONATAL DE L'HYPOTHYROÏDIE Un bébé sur 3.000 environ naît avec une thyroïde qui ne fonctionne pas correctement. Avec, à la clef, un risque de retard mental sévère. On comprend alors mieux pourquoi tous les nourrissons sont dépistés avant même de quitter la maternité (test de Guthrie). Si le diagnostic est confirmé, ils reçoivent un traitement à base d’hormones, garantissant un développement intellectuel parfaitement normal. LA THYROÏDITE DU POST-PARTUM La thyroïdite du post-partum est une inflammation de la glande thyroïdienne se produisant chez certaines femmes qui viennent d'accoucher. En général, elle se manifeste par une hyperthyroïdie qui survient assez précocément, entre la 6ème semaine et le 3ème mois. Dans la plupart des cas, le retour au fonctionnement normal de la thyroïde (euthyroïdie) se fera en quelques semaines, mais elle peut aussi évoluer vers une phase plus ou moins longue d'hypothyroïdie (au maximum 6 mois en général), qui se termine par un retour à l'euthyroïdie. Dans 40% des cas, l'hypothyroïdie sera la première manifestation d'une thyroïdite du post-partum. Son apparition est souvent plus tardive que celle de l'hyperthyroïdie. Exceptionnellement, l'hypothyroïdie sera définitive. Quelles sont les femmes à risque ?
Quand faut-il penser à la thyroïdite du post-partum ? Devant toute dépression du post-partum ; en effet la confusion entre l'hyperthyroïdie et la dépression est possible, car les deux pathologies peuvent comporter labilité émotionnelle, anxiété, insomnie et fatigue. La présence de signes d'auto-dépreciation, de sentiment de culpabilité d'être une mauvaise mère, d'incapacité à élever son enfant sont plus spécifiques de la dépression. L'hypothyroïdie, quant à elle, peut être confondue avec un état de fatigue, banal après un accouchement. Comment fait-on le diagnostic ? Par le dosage sanguin de la TSH et de la T4 libre, ainsi que la recherche d'anticorps TPO qui est positive. L'absence d'anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK) permet d'éliminer une maladie de Basedow. Quel est le traitement ? Habituellement aucun traitement, ou seulement un traitement symptomatique est requis dans la phase hyperthyroïdie, et un traitement par hormones thyroïdiennes de courte durée (en général 6 à 12 mois) suffit pour la phase hypothyroïdienne. Evolution à long terme La thyroïdite du post-partum guérit dans 90 à 95% des cas. Cependant une petite proportion de femmes pourront voir leur hypothyroïdie persiter ou développer une hypothyroïdie plusieurs années après. Cela nécessite la surveillance régulière de la TSH chez les patientes qui ont présenté une thyroïdite du post-partum.  |
