Son principe consiste à réaliser, sous anesthésie générale, une petite incision au niveau de l’ombilic, qui permet l’insufflation progressive d’un gaz inoffensif dans la cavité abdominale (le gaz carbonique), ainsi que l’introduction par la même incision d’un tube optique équipé d’une caméra (laparoscope) ; éventuellement une ou plusieurs petites incisions supplémentaires (0,5 à 1 cm) sont réalisée au-dessus du pubis pour introduire des instruments chirurgicaux.

La cœlioscopie permet ainsi :

• de mettre en évidence des lésions de l’appareil génital interne féminin qui n’ont pas été observées à l’examen clinique, à l’échographie et à l’hystérosalpingographie, en particulier les adhérences et les lésions d’endométriose

• d’apprécier l’état des trompes en vérifiant qu’elles ne sont pas bouchées (on injecte dans la cavité péritonéale du bleu de méthylène et on regarde si ce bleu atteint la cavité abdominale en sortant au niveau du pavillon des trompes). Comme l’examen est réalisé sous anesthésie générale, cela élimine la possibilité d’un spasme qui donne une fausse image d’obstruction comme en hystérosalpingographie.

• de réaliser le traitement chirurgical de certaines pathologies comme les adhérences (adhésiolyse), l’endométriose (destruction de petites lésions, ablation de nodules plus volumineux), les fibromes (ablation ou myomectomie) ou les kystes ovariens (ablation ou kystectomie) ; dans certains cas elle permet de réparer les trompes.

Intérêt de la cœlioscopie :

Par rapport à la chirurgie classique, les avantages de la cœlioscopie sont nombreux. Elle permet d’éviter l’ouverture de la cavité abdominale et entraîne donc des cicatrices minuscules, avec un intérêt esthétique évident pour la femme.

De plus la durée d’hospitalisation est plus courte (généralement une nuit après l’intervention, parfois 2 à 3 jours si le geste opératoire est plus important) et les suites opératoires sont plus confortables avec une reprise plus rapide de l’activité et un moins grand nombre de séquelles post-opératoires.

Place de la cœlioscopie dans la prise en charge de l’infertilité

La cœlioscopie est indiquée d’emblée si l’hystérosalpingographie est anormale et montre une pathologie des trompes (dans ce cas, elle pourra dire s’il faut réparer les trompes ou prévoir une fécondation in vitro), mais également devant une suspicion d’endométriose échographique et/ou clinique ou pour traiter un fibrome volumineux ou un kyste ovarien.

En cas d’infécondité inexpliquée (bilan de base normal), elle sera proposée plus ou moins rapidement en fonction de l’âge de la femme, à la recherche d’une endométriose ou d’une pathologie adhérentielle méconnues.

Enfin, dans certains cas, assez rares, d’ovaires micropolykystiques très difficiles à stimuler, elle pourra permettre de réaliser un drilling ovarien ; cette technique qui consiste à effectuer un certain nombre de petits trous dans les ovaires permet “bizarrement” d’obtenir une ovulation spontanée ou si ce n’est pas le cas, de faciliter l’obtention d’une ovulation par induction.

Précisons enfin que certaines indications opératoires peuvent être justifiées même lorsque le couple a par ailleurs recours à la fécondation in vitro, et cela afin d’améliorer les chances de grossesse.

épreuve de perméabilité au bleu de méthylène

trompe perméable : passage du bleu	trompe obstruée : pas de passage

Quelles sont les complications possibles de la cœlioscopie ?

Les complications de la cœlioscopie opératoire sont très rares. Certaines douleurs au niveau de l’épaule peuvent apparaître, et s’estompent généralement en 24 à 48 heures. Néanmoins lors du retour à domicile, certains signes tels qu’une température supérieure à 38°C, des troubles urinaires, une diarrhée, une constipation ou des vomissements, doivent amener la patiente à consulter un médecin.
 

L’hystéroscopie est un examen réalisé par voie vaginale, qui consiste à aller explorer l’intérieur de la cavité utérine à l’aide d’une sonde munie d’une caméra, que l’on passe au travers du col de l’utérus (hystéroscope).

Cet examen se fait généralement en première partie de cycle (pour être sûr que la patiente n’est pas enceinte) et souvent un peu avant l’ovulation car le col est le plus largement ouvert.

Les parois utérines étant accolées, le chirurgien est amené à remplir la cavité utérine pour les séparer et bien les visualiser en utilisant un liquide (du sérum physiologique ou du glycocolle).

 

Contrairement à l’hystérosalpingographie, cet examen ne permet pas d’évaluer la perméabilité des trompe, mais permet un diagnostic plus précis des anomalies de la cavité utérines.

L’hystéroscopie peut être diagnostique, son but étant uniquement de dépister des lésions ; elle est souvent à la fois diagnostique et opératoire, c’est-à-dire que le diagnostic est immédiatement suivie d’un geste chirurgical visant à traiter la lésion diagnostiquée, ce qui permet d’éviter de réaliser un nouvel examen. L’hystéroscopie diagnostique peut être faite sous anesthésie locale, contrairement à l’hystéroscopie opératoire qui nécessite une anesthésie (générale ou rachianesthésie) ; cette dernière est souvent réalisée de façon systématique lorsqu’une cœlioscopie est programmée.
 

hystéroscopie normale : la cavité de l'utérus est vue de l'intérieuer
On voit ici clairement les orifices internes des deux trompes qui débouchent dans l'utérus
 

Les pathologies diagnostiquées par l’hystéroscopie

Il peut s’agir de pathologies entraînant soit une stérilité, soit des saignements en dehors des règles, soit des règles trop abondantes.

Dans le cadre de l’infertilité, les lésions que l’on peut diagnostiquer et traiter pendant une hystéroscopie sont les suivantes :

• les polypes et fibromes sous-muqueux (ou intracavitaires) : l’opération consiste à enlever le polype (polypectomie) ou le fibrome (myomectomie)
• les synéchies (accolement cicatriciel de l'utérus) en général secondaires à un geste utérin antérieur, comme un curetage 
• une hypertrophie (endomètre trop épais) ou une atrophie (endomètre trop fin) de la muqueuse 
• de l'adénomyose
• une malformation utérine (cloison utérine, utérus bicorne, unicorne)
• des résidus trophoblastiques (resi du après une fausse couche)
• une hypoplasie utérine (petit utérus)
• mais aussi des anomalies du trajet cervical (du col de l'utérus) pouvant gêner la progression d'un cathéter lors d'une insémination ou d'un transfert embryonnaire.